Kans treinongelukken daalt door dagelijkse teamreflectie
Teamreflectie zou een structureel onderdeel moeten worden van de bedrijfscultuur van de spoorbeheerder. Dat betoogt Willy Siegel op basis van zijn onderzoek naar ‘Teamreflectie op zwakke veerkrachtsignalen’ binnen het programma ExploRail, waarin NWO en ProRail samen onderzoek financieren naar optimalisatie van het spoorbeheer. Siegel promoveert 12 januari aan de Universiteit Twente.
De interactie tussen de mens en de techniek wordt steeds complexer, terwijl de verwachtingen over veiligheid toenemen. Ook bij spoorbeheerder ProRail. Onderzoeker Willy Siegel concludeert dat structurele kennisuitwisseling binnen teams over de gebeurtenissen van de dag dé bron is voor onbeschreven kennis. Daarbij is expliciete kennis belangrijker dan procedures. ‘Die kennis moet je wél delen. ‘Zwakke veerkrachtsignalen’ – signalen die stimuleren tot analyse – worden zichtbaar gemaakt door een nabesprekingsysteem, de Resiliencer, zodat verkeersleiding teams erover kunnen praten om ongelukken in de toekomst te voorkomen of er beter mee om te gaan.‘
Willy Siegel verrichtte zijn onderzoek deels ter plekke bij ProRail. Tijdens zijn aanwezigheid deed zich een bijna-ongeluk voor nabij Zaandam, waarbij in de mist twee treinen bij een open brug neus aan neus op hetzelfde spoor terecht kwamen. Op deze dag deed zich een samenspel van factoren voor: een open brug, mist met beperkt zicht, een ziekmelding in de ochtenduren van een personeelslid, een trainee-machinist, visuele informatie verdeeld over twee computerbeeldschermen (de ene trein op het linkerscherm en de andere op het rechterscherm) en zo meer. Deze toevallige omstandigheden en gebeurtenissen vormen een illustratieve ‘case’ voor zijn bevindingen.
Siegel: ‘Tijdens een teambespreking moeten drie aspecten van het werk tezamen onderwerp van gesprek zijn: prestatie, werkdruk en veiligheid. Al die omstandigheden van het bijna-ongeluk, waarvan er dagelijks meerdere zich voordoen in allerlei schakeringen van ernst, worden onder die drie noemers naar boven gehaald via het nabesprekingsysteem. De kennis moet je implementeren. Daarbij moet je ook elke dag boekstaven wat er die dag goed is verlopen om te handelen, anticiperen, in procedures te verwerken én te leren.’
Geen opmerkingen: